פסק-דין בתיק ת"א 27509-08-10

בפני תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות אישיות (להלן: "הפוליסה").

התובע הינו המוטב בפוליסה ואילו הנתבעת הינה המבטחת.

אין מחלוקת באשר לחבותה של הנתבעת לפצות את התובע בהתאם לפוליסה. המחלוקת נסבה על אופן חישוב סכום הפיצוי.

מכוחה של  הסכמה דיונית אליה הגיעו הצדדים ביום 5/7/12, הוגשו מטעמם של הצדדים עובדות מוסכמות וסיכומים בלבד.

עובדות מוסכמות:

התובע, יליד שנת 1989, כבן 12 שנים בזמן האירוע,  תלמיד בבית ספר לחינוך מיוחד "אל עמל" בעכו. התאונה דנן ארעה ביום 14.6.2001, בבריכת השחייה בפארק המים בשפיים במסגרת טיול מטעם בית הספר. התובע הגיש תביעה נזיקית אל בית משפט השלום בנצרת (ת.א.  17704-07-09), במסגרתה מינה  בית המשפט מומחים רפואיים מטעמו לקביעת נכותו של התובע ואשר קבעו כדלקמן :

בתחום הנפשי (ד"ר פרחאת)- נקבעה לתובע נכות בשיעור 10%; בתחום הפלסטי (ד"ר ירון הר-שי) - נקבעה לתובע נכות בשיעור 10%; בתחום הנוירולוגי (פרופ' ירינצקי)- נקבעה לתובע נכות בשיעור 5%; סה"כ נכות משוקללת- 23.05%

במסגרת התביעה דנן, הוסכם בין הצדדים כי הפיצוי לתובע יחושב בהתאם לנכויות שנקבעו לתובע במסגרת ת.א. 17704-07-09 בבית משפט השלום בנצרת. עם זאת הוסכם כי הצדדים יהיו רשאים, במסגרת סיכומיהם, להפנות לכתבי בי דין מטעמם, לרבות לעניין המועדים שבהם נקבעו אחוזי הנכות עפ"י חוות הדעת מטעם הצדדים.

התובע אושפז למשך 10 ימים, מיום 14.6.2002 ועד ליום 18.6.2002 וכן מיום 1.1.2002 ועד ליום 5.1.2002, סה"כ 10 ימי אשפוז. בהתאם לאישור רפואי שהציג התובע, הוא היה מרותק למיטתו מיום 14.6.2001 ועד ליום 11.10.2001 (119 ימים) ולאחר מכן למשך חודש נוסף, בעקבות הניתוח שעבר בינואר 2002, עד ליום 5.2.2002, ובסה"כ 149 ימים.

תשלומים ששולמו לתובע: סך של 6,357.60 ש"ח בחודש 9/08; סך של 4,196 ש"ח בחודש 3/09; סך של 1,029.08 ש"ח בחודש 6/09;

פניה ראשונה בשם התובע אל הנתבעת נעשתה ביום 25.1.2008, ע"י עו"ד כמאל חסון, בא כוחו דאז.  להלן פירוט יתר ההתכתבויות בין הצדדים: מכתבי הנתבעת אל ב"כ התובע דאז מהתאריכים 3.4.2008, 29.6.2008, 24.9.2008, 5.11.2008, 30.3.2009, 2.6.2009. מכתבי ב"כ התובע דאז אל הנתבעת מהתאריכים 22.5.2008; 9.6.2008, 12.7.2008, 20.10.2008, 20.3.2009.

לא היו התכתבויות נוספות עד להגשת התביעה שבנדון.

לכתב התביעה במסגרת תיק זה, צורפו לראשונה חוות הדעת מטעם התובע.

עוד הוסכם כי הצדדים יוכלו לצרף לסיכומיהם פרסומים בעניין השערים היציגים של הדולר לעומת השקל.

טענות הצדדים:
לטענת התובע יש לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח") נוכח העובדה כי זו לא הפנתה את התובע לבדיקות על יד מומחים  מטעמה לצורך קביעת נכותו, ובכך למעשה עכבה בחוסר תום לב את תשלום תגמולי הביטוח המגיעים לו בהתאם לפוליסה.

התובע טוען כי על אף שהפניה הראשונה לנתבעת הייתה ביום 25.1.2008 ובמסגרתה התבקשה הנתבעת למנות מומחים רפואיים לבדיקת התובע ומתן חוות דעת לקביעת הנכות, בפועל לא הופנה התובע לבדיקה על ידי מומחים מטעמה של הנתבעת עד לאחר שהוגשה התובענה דנן ביום 15.8.2010. עוד טוען התובע כי אחוזי הנכות נקבעו לראשונה על ידי מומחים מטעמו, לאחר שהנתבעת לא מינתה מומחים מטעמה, בניגוד לחובתה ע"פ הפוליסה. לטענת התובע, הנתבעת השהתה בכוונה או  ברשלנותה את קביעת אחוזי הנכות.

לטענת התובע,  לאור חובת תום לב החלה על הנתבעת ואופייה המיוחד של הפוליסה המנוסחת על ידי המבטחת, יש לפרש את תנאי הפוליסה לרעתה של הנתבעת ובנסיבות בהן המבטח לא ביצע כל בירור רפואי ולא קבע אחוזי נכות, ואלה נקבעו רק זמן רב לאחר מכן, הרי שאין לאפשר למבטח להנות ממחדלו ועליו לשאת בתוצאות במובן זה שיש לחשב את הפרשי ההצמדה והריבית לרבות ריבית מיוחדת, מהמועד בו היה על המבטחת לבצע את הבירור הרפואי ולקבוע את אחוזי הנכות.

לפיכך, טוען התובע כי יש להמיר את הסכום בהתאם לשער היציג ולחייב את הנתבעת בהפרשי הצמדה וריבית וכן בריבית מיוחדת לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה ביטוח באחת משתי הדרכים המוצעות על ידו לחישוב התגמולים :